Title: Форма: Анкета, представляемая гражданином Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации (образец заполнения)(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2020)
Author: AMD1
Company: КонсультантПлюс Версия 4018.00.50

Форма: Анкета, представляемая гражданином Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Россий... | | Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 26.11.2020

Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.11.2020.
Утверждена
Распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. N 667-р
(в ред. Распоряжения Правительства РФ
от 16.10.2007 N 1428-р,
Постановления Правительства РФ
от 05.03.2018 N 227,
Распоряжений Правительства РФ
от 27.03.2019 N 543-р,
от 20.09.2019 N 2140-р,
от 20.11.2019 N 2745-р)

                                  АНКЕТА

                                                      ┌──────────┐
                                                      │          │
                                                      │  Место   │
                                                      │   для    │
                                                      │фотографии│
           ЗАРАЕВА                                    │          │
1. Фамилия ----------------------                     └──────────┘
       ЛУИЗА
   Имя --------------------------
            ЯНОВНА
   Отчество ---------------------

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | В связи с вступлением в брак фамилия КАЦКО заменена на ЗАРАЕВА
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | 11.11.1991, г. Томск Томской обл. Российской Федерации
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | Гражданка Российской Федерации

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

высшее, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Национальный исследовательский Томский государственный университет", Государственное и муниципальное управление, менеджер, диплом АБ N 425432, выдан 10.06.2012

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

Нет

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | Английский, читаю и могу объясняться
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | Секретарь государственной гражданской службы Российской Федерации 2 класса. Присвоен приказом администрации г. Томска от 09.03.2016 N 212
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | Нет
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | Нет

11. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,   военную
службу,   работу    по    совместительству,    предпринимательскую
деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо   именовать   организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать  с
указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в том числе за границей)
поступления | ухода | |
20.07.2006 | 10.06.2012 | Студент ФГАОУВО "Национальный исследовательский Томский государственный университет" | 634050, г. Томск, проспект Ленина, д. 36
10.08.2012 | н.в. | Заместитель начальника отдела благоустройства департамента управления муниципальной собственностью администрации Города Томска | 634050, г. Томск, пер. Плеханова, д. 4

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
            нет
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруга (супруг),  в  том числе  бывшая (бывший),  супруги
братьев и сестер, братья и сестры супругов.

Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
мать | Кацко (Усова) Раиса Симоновна | 15.05.1959, г. Омск Омской обл. | Врач, ГБУЗ "Районная больница N 3" | 634030, г. Томск, ул. Светлая, д. 6, кв. 12
супруг | Зараев Ильяс Львович | 11.11.1991, г. Томск Томской обл. | Инженер, ПАО "Связь для всех" | 634030, г. Томск, ул. Светлая, д. 6, кв. 12

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также супруга (супруг),  в  том  числе бывшая (бывший),  супруги
братьев и сестер, братья и сестры супругов,  постоянно проживающие
за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное
место жительства в другое государство ____________________________
                              нет
------------------------------------------------------------------
             (фамилия, имя, отчество, с какого времени
                    они проживают за границей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14(1). Гражданство  (подданство)  супруги (супруга).  Если супруга
(супруг) не имеет гражданства  Российской  Федерации  или   помимо
гражданства   Российской   Федерации   имеет   также   гражданство
(подданство)  другого   государства,   укажите  (заполняется   при
поступлении  на  федеральную государственную гражданскую  службу в
системе Министерства иностранных  дел  Российской  Федерации   для
замещения  должности   федеральной   государственной   гражданской
службы,  по  которой  предусмотрено   присвоение  дипломатического
ранга) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________
                             нет
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________
                             нет
------------------------------------------------------------------
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),
                                     634030, г. Томск,
номер телефона (либо иной вид связи) -----------------------------
ул. Светлая, д. 6, кв. 12
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
                                         6340 N 006340,
18. Паспорт или документ, его заменяющий -------------------------
                                             (серия, номер, кем
                                               и когда выдан)
выдан Промышленным ОВД УВД г. Томска 20.10.2005
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
                                  63 N 0102634, выдан ФОМС
19. Наличие заграничного паспорта --------------------------------
                                        (серия, номер, кем
                                           и когда выдан)
Промышленного ОВД УВД г. Томска 20.10.2010
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
20. Страховой номер индивидуального лицевого счета  (если имеется)
                           000-000-000-00
------------------------------------------------------------------
                       634634634634
21. ИНН (если имеется) -------------------------------------------
22. Дополнительные сведения (участие в выборных   представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____
                               нет
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в  анкете  заведомо  ложных
сведений и мое несоответствие  квалификационным  требованиям могут
повлечь  отказ  в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,
поступлении  на   государственную  гражданскую  службу  Российской
Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
    На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий и
обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную
обработку) согласен (согласна).

 03    марта     20                                     ЗАРАЕВА
"--"---------- 20-- г.                       Подпись -------------

М.П.         Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
             службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют
             документам, удостоверяющим личность,    записям     в
             трудовой книжке, документам об образовании и воинской
             службе.

"__"_________ 20__ г.      _______________________________________
                                (подпись, фамилия работника
                                      кадровой службы)

КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка

www.consultant.ru

Страница  из

КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка

www.consultant.ru

Страница 1 из 3

КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка

www.consultant.ru

Страница 4 из 6

КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка

www.consultant.ru

Страница 6 из 6